Fisioterapia y osteopatía. Separando el grano de la paja (I).

Hace unos días leímos en La ciencia y sus Demonios, un artículo que intentaba explicar la diferencia entre un fisioterapeuta y un osteópata. Aunque en los comentarios (más de 100 mientras escribo estas líneas) se aclaran bastantes cosas, el contenido merecía ser matizado y explicado por profesionales, o eso pensé yo. Así que me lié la manta a la cabeza y propuse a los blogueros más prolíficos en el mundo de la fisioterapia 2.0 escribir un artículo monográfico sobre la fisioterapia y la osteopatía, cada uno desde su manera personal de ver las cosas, y según su experiencia y conocimientos. Y la cosa tuvo bastante éxito, porque todos dijeron que si. Tenéis los enlaces al final del texto.

Diseño de Xavier Mariscal: Fisioteràpia

Además he intentado que algunas figuras de la docencia en Osteopatía y terapia manual dejaran sus opiniones por escrito, pero no ha podido ser esta vez. Me hubiera encantado hablaros de los primeros fisioterapeutas españoles que empezaron a utilizar técnicas de la osteopatía en su trabajo diario (las que podían ser de utilidad), del congreso de Burgos, y de la gente que, más tarde, introdujo en España la Osteopatía como estudios independientes (de cinco años) en todo su esplendor filosófico (es una forma de decirlo), como una nueva forma de medicina basada en la anatomía y la función, que en muchos aspectos abandona el camino de la ciencia y se pierde en los postulados de sus diferentes popes. Pero me estoy adelantando.

Iré por partes, desde lo más básico para los lectores que no son profesionales (si sois pacientes míos, casi seguro que esta historia ya os la sabéis). Poneos cómodos, esto puede doler un poco.

La Organización Mundial de la Salud define la fisioterapia como "La ciencia del tratamiento a través de medios físicos, ejercicio terapéutico, masoterapia y electroterapia. Además, la Fisioterapia incluye la ejecución de pruebas eléctricas y manuales para determinar el valor de la afectación y fuerza muscular, pruebas para determinar las capacidades funcionales, la amplitud del movimiento articular y medidas de la capacidad vital, así como ayudas diagnósticas para el control de la evolución".

En cambio, cuando miramos las web de la APTA (American PhysioTherapy Association), vemos que se centran más en lo que hace la fisioterapia, y no como lo hace "clinical applications in the restoration, maintenance, and promotion of optimal physical function", es decir, la aplicación clínica de técnicas para restaurar, mantener o promocionar el estado físico óptimo (funcional). Dicen lo que hacemos, pero no lo que usamos para hacerlo, lo que, en mi opinión, es mucho más correcto. Imaginad que hubiera que definir la medicina en función de sus tratamientos en lugar de decir que sirve para curar a la gente. La lista no tendría fin.

Por centrarnos, olvidad el resto por un momento y quedaos con esto: ejercicio terapéutico, pruebas y técnicas manuales. Yo prefiero la expresión típica del mundo anglosajón "especialistas en el movimiento", pero no quiero liarlo más.

Buenas tardes, verá, me duele el pie.

Ahora imaginad que entra un paciente. Le duele un pie. No lo mueve del todo porque lleva un mes y medio con una escayola. Lo atendería yo, un fisioterapeuta, con carrera universitaria y formación de postgrado. Entre otras cosas, le enseñaría a fortalecer el tobillo y le pondría algo para el dolor (quizás un pequeño vendaje que le permita moverse y caminar), pero básicamente le movería el pie. Con más o menos gracia, pero se lo movería.

¿Y cual es la diferencia con un osteópata? Pues yo os diré que dos. La manera de poner las manos, es decir, la técnica, aunque os prometo que en la mayoría de casos no hay ninguna diferencia entre una y otra. Y la segunda, el significado de la movilización (para qué sirve lo que hacemos). El fisio os dirá que está intentando elastificar parte de los tejidos del tobillo para normalizar el movimiento, mientras que el osteópata os dirá que intenta reajustar la articulación del tobillo para permitir su movimiento normal y evitar que eso afecte a la rodilla o a la cadera. No es que no pueda haber ese tipo de alteraciones en cadena, pero es muy raro. Pero entonces ¿Qué me dirá el fisio que ha estudiado osteopatía? Pues también hay dos opciones. Si sigue considerándose un fisioterapeuta, la explicación es la misma, pero más elaborada. Si no (y hablo por los que estudian los cinco años y "desprecian" lo que aprendieron en la universidad), os dirán lo mismo que el osteópata: el pie es una parte del organismo, al que hay que tratar como un todo, déjame que te mire la columna porque patatín y patatán (todo ese rollo holístico que os suena tanto).

Pero la pregunta importante no es cual de los dos tiene razón, sino ¿Como es que hay fisioterapeutas que han estudiado osteopatía, y otros que no? Y si la estudian ¿No será porque es algo bueno? Está feo que lo diga porque la he hecho yo, pero esa es una gran pregunta.

Y aquí es donde empieza el repaso histórico (un pelín autobiográfico, si me lo permitís):

Cuando uno acaba la carrera hoy (o la acababa hace 12 años), hay que reconocer que iba bastante cojo en terapia manual. No es que la formación en técnicas manuales fuera nada del otro mundo, es que era penosa, y no sólo esa: algunos tuvimos que pagarnos cursos aparte para aprender a hacer vendajes funcionales (no puedes trabajar en clubes deportivos sin saber eso, ni de coña) o masaje (que es de lo poco que te enseñaban, y no muy bien), que casualmente impartían los mismos profesores que asignaturas como Fisioterapia del aparato locomotor, asignatura troncal en la que, sospechosamente, no se incluían dichas técnicas, o se veían de pasada.

De manera que a alguien se le ocurrió la idea de montar cursos de terapia manual. Y de osteopatía. Y ya puestos, diplomas, o másters. Y alguno fue más allá y pensó ¿Y si monto una escuela de osteopatía, hago un programa lectivo de 5 años, y me forro con los cientos de alumnos de fisioterapia que necesitan más formación? Y así sucedió, que armados con el argumento antibalas de que "esto en otros países es así", un par de escuelas empezaron a funcionar (paréntesis: en su día, algunos recibimos correos electrónicos anunciando la apertura de esas escuelas, y a día de hoy aun no sabemos de donde sacaron nuestros datos).

Todo esto, unido al hecho de que si tenías un máster de una universidad española en Osteopatía, podías acceder directamente a tercero en esas escuelas, daba (y da) la imagen de seriedad y confiabilidad que todos los estudios sanitarios requieren (al menos para los estudiantes que pagaban religiosamente).

Y aquí hago un pequeño paréntesis para que nadie se pierda: de las academias que dan cursos de osteopatía, masaje, quiropráctica, vendajes, drenaje linfático y demás, a gente que NO SON FISIOTERAPEUTAS, no vamos a hablar. Doy por sentado que todos sabéis que no debéis poneros en manos de pseudoterapeutas sin cualificación profesional reglada, por mucho que esos centros digan que su título da capacitación profesional. No es así, y punto. Por mucho que algún gobierno autonómico intente legislar a favor suyo (la idea es crear un gran número de pseudoterapeutas, que, al alcanzar una masa crítica, fuercen a las autoridades a regularizar su situación laboral, pero no cuela).

Así que volviendo al tema: Sucede que los recién diplomados fisioterapeutas españoles, veían como alguno de sus compañeros aprendían técnicas manuales muy útiles (eso es cierto) y se convertían en una especie de súper-fisios. Mientras tanto, la fisioterapia institucional, desde las universidades (que se estaban llevando sus buenos cuartos con la jugada), apoyaron esa asociación de la marca Fisioterapia con la Osteopatía, porque en la práctica, creían que prestigiaba la profesión de cada al exterior.

Craso error. Hace 10 años puede que fuese cierto, pero llegó internet y la gente empezó a tener acceso a la información. Y empezamos a ver que muchas de las cosas que enseñaban en esas escuelas, y en algunos de los másters, eran, simple y llanamente, mentira.

Muchos hemos vivido ese proceso en el que un amigo termina segundo de Osteopatía aquí y se marcha a Barcelona o Madrid a estudiar el segundo ciclo. Y cuando vuelve, después del seminario de cada mes, empieza a contar cosas sobre huesos del cráneo que se mueven, vísceras que afectan al movimiento de los brazos, o algo llamado ritmo respiratorio primario, de lo que os hablaré más adelante.

Nom nom

Suena genial, y si tienes 22 años y poca experiencia en esto de la evidencia científica, te lo tragas todo como un pollito. Y recomiendas los tratamientos a tus pacientes. Y a tu madre. Y pasan los años y dices ¡Que demonios, voy a matricularme! Pero ahora tienes 27, y al leerte los temarios encuentras que muy pocos se basan en criterios de evidencia o investigación. Así que eliges uno de los que si. Y ahí empieza el desastre.

Escuchas: De esto no hay evidencia. O esta técnica ha mostrado eficacia en la clínica, pero las revisiones dicen que no es significativa. La manipulación con técnicas de alta velocidad y baja amplitud es útil en ciertas patologías de la columna, pero los ensayos clínicos aleatorizados dicen que su eficacia no es superior a la movilización de tipo Maitland o McKenzie. Un momento. Para el carro ¿Me quieres decir que con los años y la pasta que me ha costado aprender a crujir cuellos, ahora resulta que es igual de bueno, o de malo, que lo que hacía antes? ¿Y encima tiene más riesgos?

Y se te empieza a hinchar la vena. Porque te cuentan lo que enseñan en otros sitios y piensas Oh my god! Y empiezas a atar cabos. Y un buen día te encuentras con uno de esos fisios, ahora osteópatas, al que no conoces, en un pub irlandés de tu ciudad, y en cuanto sale a relucir en qué universidad estudias osteopatía le cambia la cara. Mal asunto.

Y eso con la osteopatía estructural, que tiene bastantes usos muy útiles cuando te ganas la vida moviendo las articulaciones del personal. Pero no hablemos de la craneal. O la visceral. Porque ahí es donde empieza la magia. Es muy complicado explicar como hay gente que, con unos conocimientos absolutamente abrumadores sobre anatomía y embriología, llegan a creer a pies juntillas ciertas cosas. Os dejo un ejemplo de un manual de referencia, de alguien muy conocido en el ámbito docente de la Osteopatía, François Ricard. Ni siquiera soy capaz de explicar el esfuerzo que supone dominar la anatomía del cráneo humano con el nivel de detalle que destilan algunos.

Pero me he vuelto a desviar. Resulta que lo primero que te enseña un señor francés muy sabio y muy viejo es a "sentir" una cosa llamada ritmo respiratorio primario, descrito por Upledger y Vreedevogd, "una respiración interna y profunda, que entra en acción antes de la respiración pulmonar y es fundamental para el conjunto del organismo (se puede palpar hasta 15 min. post mortem). Se expresa con diferentes niveles de percepción: el ritmo cráneo- sacral (o impuso rítmico craneal), el ritmo medio y la marea larga (long tide)". Muchos habréis reconocido el típico aroma magufo en cada una de las frases, pero no hace falta que os esforcéis mucho: ese ritmo no existe y no es más que una percepción del examinador, como demuestran estos estudios:

Phys Ther. 1998 Nov;78(11):1175-85. Simultaneous palpation of the craniosacral rate at the head and feet: intrarater and interrater reliability and rate comparisons. Rogers JS, Witt PL, Gross MT, Hacke JD, Genova PA.

J Manipulative Physiol Ther. 2001 Mar-Apr;24(3):183-90. Intraexaminer and interexaminer reliability for palpation of the cranial rhythmic impulse at the head and sacrum. Moran RW, Gibbons P.

Phys Ther. 1994 Oct;74(10):908-16; discussion 917-20. Interrater reliability of craniosacral rate measurements and their relationship with subjects' and examiners' heart and respiratory rate measurements. Wirth-Pattullo V, Hayes KW.

Por resumir, diremos que cuando te enseñan a "sentir" ese ritmo (que es en lo que se va a basar más tarde el tratamiento), y ves que tú o tus compañeros no notáis lo mismo que el profesor, es, simplemente, porque cada uno estáis valorando una cosa diferente, influída por vuestra frecuencia respiratoria y cardíaca, y la del paciente examinado. No es una cuestión de entrenamiento, es que no existe. Como los unicornios y las hadas. Y a poquito que busques, empiezas a encontrar perlas como esta.

Y cito a Steve Hartman y James Norton en la revista de la APTA:

Phys Ther. 2002 Nov;82(11):1146-7.

Craniosacral therapy is not medicine. 

Hartman SE, Norton JM. PMID: 12405869

We believe that Sutherland's Primary Respiratory Mechanism is invalid. “Cranial” rhythms cannot be generated through organic motility of brains because neurons and glial cells lack the dense arrays of actin and myosin filaments required to produce such movement. Other hypotheses regarding genesis of this rhythm (eg, Upledger's “pressurestat” model 2) remain purely speculative. Movement between the sphenoid and occipital bones at their bases is impossible past late adolescence because, by then, they have become one very robust bone. 3–6 Movement among components of the cranial vault also is impossible in most adults because coronal and sagittal sutures usually have begun to ossify by age 25 to 30 years and the lambdoidal suture only slightly later. 7–9 Interexaminer reliability is approximately zero, many published coefficients have been negative, and the most parsimonious explanation for data collected thus far is that practitioners are imagining the cranial rhythm. 1 Finally, even if purported cranial and intracranial movements are real, are being propagated to the scalp, and are being assessed accurately by practitioners, there is no reason to believe that parameters of such movements should be related to health and no scientific evidence that they can be manipulated to a patient's health advantage.

Y traduzco (pido perdón por los posibles errores):

Creemos que el mecanismo del Movimiento Respiratorio Primario de Sutherland no es válido. Los ritmos craneales no pueden ser generados por la movilidad orgánica del cerebro, porque las neuronas y células gliales carecen de la densa formación de filamentos de actina y miosina necesarios para producir semejante movimiento [...]. El movimiento entre los huesos esfenoides y occipital en sus bases es imposible pasada la adolescencia tardía [...]. El movimiento entre los componentes de la bóveda craneal tampoco son posibles en la mayoría de los adultos [...]. La fiabilidad interexaminador es aproximadamente cero, y se han publicado coeficientes negativos; la explicación más sencilla de los datos publicados es que los profesionales están imaginando el ritmo craneal. Finalmente, incluso aunque los pretendidos movimientos craneales e intracraneales fueran reales,  se transmitan a través del cuero cabelludo, y sean percibidos con precisión por los profesionales, no hay razón para creer que parámetros de esos movimientos deban tener relación con la salud, ni evidencia científica de que puedan ser manipulados para el beneficio de la salud del paciente.

Suturas craneales

Luego viene el tratamiento de la sinusitis o la cefalea con la "movilización de los huesos del cráneo", unidos por suturas (hace falta una sierra para separarlas si eres neurocirujano). Los osteópatas craneo-sacros afirman poder modificar la movilidad y la relación de presiones entre estos huesos usando las manos (algunos afirman que con una presión inferior a la de una moneda de cinco centavos), algo sobrenatural si tenemos en cuenta que hay estudios que han demostrado que esa presión ni siquiera sirve para alterar la presión intracraneal ni provocar cambios significativos en las suturas craneales de conejos blancos de Nueva Zelanda:

J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Nov;36(11):845-53. Craniosacral therapy: the effects of cranial manipulation on intracranial pressure and cranial bone movement. Downey PA, Barbano T, Kapur-Wadhwa R, Sciote JJ, Siegel MI, Mooney MP.

Y podría seguir con la movilización del hígado (no, no os abren en canal y os lo mueven, calma), o de los globos oculares (aquí una tesis sobre la técnica de bombeo ocular y los pacientes con hiperpresión intraocular: resumida, los efectos duran 15 minutos) y cosas por el estilo. Una cosa es que la movilización del abdomen pueda influir en el dolor a nivel general debido a una vías de inhibición descendente, o a mecanismos relacionados con el placebo, (de la misma manera que la punción superficial de la piel, por poner un ejemplo) pero de ahí a decir que mueves menos el hombro porque tu ligamento falciforme del hígado está acortado, hay un trecho. 

La ciencia aun está debatiendo si cosas como mover un hombro de una determinada manera hace que te recuperes antes, de modo que me parece muy aventurado, por decir algo, que nos podamos atrever con ciertas técnicas empíricas que abogan por presionar los globos oculares, o manipular el interior de la vagina para tratar una endometriosis. Aun así, me alegro de que haya un movimiento dentro de la osteopatía para adecuar sus prácticas al marco científico actual: Scientific European Osteopath Association (que hace pensar en que el resto de osteópatas no son científicos).

La cuestión a la que yo quería llegar es: si existe una profesión sanitaria reglada y oficial, que tiene como uno de sus recursos la movilización del cuerpo humano para conseguir sus fines, del modo más científico y seguro posible ¿Qué sentido tiene la creación de otra profesión similar, que tiene como requisito ser fisioterapeuta, para hacer exactamente lo mismo? Entiendo que haya formación de postgrado pero ¿Una carrera nueva y diferente? ¿Estamos todos locos? Si alguien me da un argumento que no sea "porque en el extranjero es así" o un motivo puramente económico por parte de los docentes, estaré encantado de leerlo y citarlo más adelante.

Y más o menos, esto es todo lo que tengo que decir al respecto.

Si habéis terminado de aguantar mis desvaríos, aquí están los de los demás. Os prometo que no os vais a arrepentir de leer sus aportaciones:

• Fisioterapia en Atención Primaria de Raúl Ferrer.
• Moviment i Salut, de Arturo Such.
• OSTEON Alaquàs Centro de Fisioterapia, blog de Carlos López Cubas.
• Fisioterapia... y demás, de Rubén Tovar.
• Fisioterapia y Salud-os de @FisioAso
• Océano mar por @Ezeyan
• EDITADO: nuestro compañero Villovi se apunta al carro en su blog Diario de un Fisioterapeuta.

Nota aclaratoria: si habéis llegado hasta aquí, felicidades, creo que es la entrada más larga que he escrito hasta ahora. Me gustaría explicar que todo lo dicho aquí no hace que deje de tener en gran estima personal y admiración profesional a algunas personas con formación en osteopatía, muchos de los cuales se cuentan entre mis mejores amigos. Pero no por ello tenemos que pensar de la misma forma. De modo que espero que nadie se sienta ofendido por lo que aquí se dice, e invito a los lectores a aportar datos y bibliografía que confirmen o desmientan lo que yo acabo de contar. Sin malos rollos. De profesional a profesional. Recordemos que este texto, y los de mis compañeros, nacen con la intención de explicar a los profanos en la materia qué es un fisioterapeuta y por qué estudia osteopatía.

Un abrazo, y que tengáis un buen día.