- Pasa. Siéntate. Dime tus apellidos. De acuerdo, en un minuto estoy contigo. Vuelvo enseguida.
- ...
- Bien, ya estamos solos. Ahora te haré algunas preguntas. Esto es confidencial y queda entre tú y yo.
- Em... Vale...
- Por favor, señala en el muñeco donde te tocó el quiropráctico.
- ...
- No es culpa tuya, tú no sabías que te estaban contando una mentira. Tus vértebras no se han salido de su sitio ni tienes ningún nervio pinzado. Tranquila. Respira hondo...
Empieza a ser algo habitual que mi primera cita con pacientes con dolor cervical o lumbar consista en desmontar mitos, falsas creencias, o cogniciones catastrofistas, referentes a su columna vertebral.
Como no podemos evitar que muchos sigan acudiendo a pseudoterapeutas para recibir "ajustes vertebrales", "realinear la columna", "invocar unicornios" o lo que sea que hacen en sus gabinetes, no estaría de más concienciar al resto de profesionales sanitarios de que insistir en la "degeneración discal", "las protusiones que pueden pinzar los nervios" y similares, no hace más que perjudicar a nuestros pacientes.
Esos modelos de columnas con grandes hernias rojas. Tiradlos. A la basura. Right now.
Lo que cuesta conseguirlo y lo fácil que es crearlos!!!
ResponderEliminarLa percepción de que una manipulación los mejora es gratificante pero al tiempo, la creencia va haciendo mella en su modo de afrontar el problema hasta convertirse en una persona indefensa ante la mecánica de su propio cuerpo.
Lo peor de todo es lo difícil que es hacerles comprender que, en ausencia de daño, su dolor es consecuencia de sus propias creencias metidas con calzador por un a autoridad que, o bien es profesional de la salud, o para el paciente pasa por serlo.
Sin querer defender las mentiras de los quiroprácticos, nada más lejos de mi intención, la entrada de Arturo me da pie para hacer la siguiente pregunta: ¿Como podemos estar seguros de que no existe daño (ni su equivalente, disfunción neuromusculoesquelética significativa) en un paciente antes de poder afirmar que "dolor es consecuencia de sus propias creencias, etc, etc..."?
ResponderEliminarHola Claudio,
EliminarLo primero que debemos hacer es descartar signos de patología sistémica (las banderas rojas), indicación clara para referir al paciente al profesional correspondiente.
Después debemos preguntarnos si podemos ayudar al paciente y desde qué punto de vista. Evidentemente, para ello debemos realizar una valoración subjetiva y objetiva completa.
Las preguntas abiertas, dirigidas hacia las creencias y percepciones del paciente (¿Cuál es tu percepción del problema? ¿Cuál crees que es la causa del dolor? ¿Cómo crees que podemos ayudarte?...) son importantes a la hora de guiarnos hacia una dirección determinada. Además, existen múltiples cuestionarios clínicos que valoran las creencias del paciente respecto a su problema. Es una forma de objetivar estos aspectos.
Hace poco tuve un paciente que dejó sus estudios, novia y actividad deportiva por culpa de su dolor. Al preguntarle, había sido tratado por alguien que le aseguraba que estaba desestructurado, y que pensaba que esa era la causa de su dolor cervical, dorsal y lumbar, así como también sus dolores de muñecas y rodillas. Después de no encontrarse ningún hallazgo significativo en la exploración física, se hizo evidente que sus creencias eran la causa de su problema.
Por último, en cualquier situación estamos influenciados en mayor o menor medida por nuestras creencias, actitudes, relaciones, mecanismos de afrontamiento. Lo importante es saber o poder determinar en qué medida están implicadas en el cuadro clínico del paciente.
Hola Claudio.
ResponderEliminarEs primero tienes que descartar un daño estructural o un proceso inflamatorio en curso (o una enfermedad sistémica con manifestaciones músculo-articulares); para eso sigues necesitando un montón de procedimientos y pruebas. Pero una vez descartado eso (o superado el tiempo de regeneración/remodelación tisular) tienes que ver más cosas.
De todas formas, no os toméis el tema de las "creencias" como un todo o nada. Hay pacientes en los que afecta tanto que el resto no es relevante, y pacientes que tienen la cabeza mejor asentada que nosotros (que en mi caso, no es muy difícil).
Por ser constructivos: ¿Qué preguntas crees tú que te pueden guiar hacia lo contrario, es decir, a averiguar si hay daño tisular? Ves diciendo y empezamos por ahí. Digamos un dolor torácico, por poner un ejemplo, pero me vale cualquiera que elijas tú.
Hola chicos! Gracias por vuestras respuestas antes que nada. Mi intención, más que obvia es animar este blog, ya polémico por definición (gracias Carlos por que así sea!). En vuestras respuestas habéis explicado varias cosas muy interesantes pero no se ha contestado a mi pregunta: ¿Como podemos estar seguro de que no existe disfunción neuromusculoesquelética significativa en un paciente que sea la causa (o un importante factor contribuyente) del problema por el que nos consulta dicho paciente?
ResponderEliminarHola a todos. En mi humilde opinión, NO podemos. No podemos estar seguros por varios motivos. A saber:
EliminarLa evaluación neuromusculoesqueletica, lo de abajo a arriba, es falible, muy falible. Tan solo orienta, da pistas, no aporta certezas.
Los signos de disfunción evaluativa cerebral, creencias, expectativas, lo de arriba a abajo, también son falibles y no son 100% específicos.
Con nuestra intervención terapeútica influimos tanto de arriba a abajo, como de abajo a arriba, hagamos lo que hagamos, así que aunque mejore con el enfoque "periferalista" no aporta tampoco ninguna certeza. Tan solo el "hands off" (y no me refiero a ejercicios)ofrece pocas dudas.
En muchos casos coexisten ambas en el dolor: cerebro y tejidos. Lo que hay que discernir es qué porcentaje se da en cada paciente, que predomina en él.
Al final lo que importa es el aspecto más pragmático. Evaluar/reevaluar. Si ha mejorado me importa poco porque haya sido. Un nada desdeñable 33% de efecto placebo (dato bastante variable digo yo) de la fisioterapia es para tenerlo en cuenta.
En mi opinión, ser conscientes de todo esto, el placebo, el cerebro, etc, etc, no aparta a la fisioterapia de lo que tiene que hacer, explorar, evaluar y tratar con las manos (si es terapia manual lo que hacemos) o lo que sea, es algo que debemos INTEGRAR pero no sustituir. La propuesta del paradigma del dolor debe ser un modelo INTEGRATIVO en la fisioterapia, creo que esto debería estar claro para no desgajar un poco más la fisioterapia. O al menos esa es mi visión. Lo de "revolución" de la fisioterapia hace levantar la ceja a más de uno y creo que conviene aclarar algunas cosas.
Llevo toda la tarde pensando con los pacientes la respuesta adecuada y Elefante se me adelanta.
EliminarNo podemos saberlo con absoluta seguridad, aún en presencia de una lesión evidente en los tejidos. En el mejor de los casos, la conclusión a la que llegamos sobre el estado del paciente no puede ser más que el resultado de la valoración de múltiples tests, el conjunto de los cuales nos darán una imagen más o menos cercana a la realidad. Lo importante es estrechar el cerco entre la disfunción y el dolor al máximo, aún sabiendo que la correlación directa no puede establecerse.
El manejo clínico es, por tanto, importantísimo, puesto que es la herramienta que va a permitir que se nos escape la menor cantidad de información relevante posible.
Se me ha adelantado Elefante, pero más o menos iban por ahí los tiros.
EliminarTodos los aquí presentes tenemos un arsenal de tests (que espero que vayamos validando/descartando a la mayor brevedad) y pruebas diagnósticas (y si no nosotros, nuestros compañeros) para descartar la patología grave, o identificar la susceptible de tratamiento fisioterápico.
Harina de otro costal es lo que comentaba yo en la entrada: que el concepto de espalda que se derrumba, que requiere reajustes, cuyas vértebras abandonan su lugar a la mínima, o músculos que se lesionan o se sobrecargan por cualquier cosa, sólo hace empeorar al paciente, que es, exactamente, lo que el negocio necesita (el negocio de quien sea).
No creo que convencer al paciente de que tiene una tara de por vida vaya a conseguir nada, aparte de garantizarle un sedentarismo que ya sabemos donde le llevará. Eso, más la dependencia de fármacos y terapeutas, y la visita constante a los servicios de urgencia públicos a cada achaque, es lo que se cargará el sistema, si no se lo cargan los políticos antes.
No es que las hernias no existan. Es que uno no está condenado a una silla de ruedas por una protusión. Y si no, que le pregunten a los deportistas que han superado fracturas vertebrales y ahí están, dando el callo.
Buenas!
ResponderEliminarEsto de estudiar el dolor es algo muy complejo que mucha gente trata de simplificar. Como estar seguros de que un dolor de espalda es causado por una protusión que se aprecia en una RMN? O es que acaso es el único tejido que es capaz de causar dolor cuando esta afectado? Estudiar al paciente respecto a sus creencias toma varias sesiones, y hay que ser bien cuidadoso para no dar la impresión errónea, por lo menos en mi consulta recibo un gran numero de pacientes a los que los médicos les dicen que su dolor es mental (personalmente creo que es porque no entienden los mecanismos del dolor y para salir del paciente le da esa explicación, pero lo que piense yo o no es poco relevante para estos casos), entonces si no somos cuidadosos al hablarle de creencias de dolor pueden sentirse que hacemos lo mismo que hace el medico, cuando en realidad no es asi.
El entendimiento del mecanismo del dolor pasa por explorar muchas areas que se alejan de lo estructural y mucha gente no lo entiende al principio, hasta el momento en que les demostramos que hay algo mas alla... saludos!
Totalmente de acuerdo, si no sabemos explicar los mecanismos del dolor y la importancia de las experiencia previa del paciente y el contexto, mejor nos callamos. Porque a veces se puede hacer más mal que bien (en el mejor de los casos, como dices, pensará que le decimos que está en su cabeza y no volverá). Más vale asegurarnos de tener un abordaje serio y nada condescendiente.
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